子宮頸がん予防ワクチン接種費用の償還払いについて

   市では、子宮頸がん予防ワクチンの積極的な勧奨が差し控えられていた間に、自費で接種を受けている場合、その費用の払い戻し（償還払い）を行います。

1 対象者

次の（1）及び（2）のいずれの条件もすべて満たす方
（1）平成9年4月2日から平成18年4月1日の間に生まれた女性のうち、定期接種の対象年齢（小学6年生から高校1年生相当）を過ぎて子宮頸がん予防ワクチンの接種を令和4年3月31日までに自費で受けた方
（2）令和4年4月1日時点で大船渡市に住民登録がある方
※対象となるワクチンはサーバリックスまたはガーダシルのみです。

2 申請期間

令和7年3月31日まで

3 助成額

任意接種の実費（最大3回分まで）
※ただし、大船渡市子宮頸がん予防ワクチン委託単価を上限とします。
※接種費用に含まれないもの（接種に要した交通費、宿泊費、文書料等）は対象外です。

4 申請方法及び提出書類

次の(1)～(5)のすべての書類を下記提出先まで提出してください（郵送可）。ただし、(4)もしくは(5)のどちらか一方の書類が提出できない場合はご相談ください。両方とも提出できない場合は、申請できません。
（1）様式1「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書」
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 [PDFファイル／140KB]
・必要事項を記入してください。
（2）本人確認書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
・申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
（3）振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）
（4）接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）
・原本に限ります。
・書類がない方は、接種を受けた医療機関にご相談ください。領収書もしくは、それに代わる書類を発行してもらえる場合があります。
（5）接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
・書類がない方は、様式2「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」に医療機関の証明を受けた上で提出してください。​
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [PDFファイル／65KB]
　　　
   様式1及び様式2を郵送でご希望の場合は、電話でお申し出ください。

提出先​

〒022-0003 大船渡市盛町字下舘下14-1（保健センター）
大船渡市役所　保健福祉部健康推進課　予防接種担当宛
Tel：0192-27-1581

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