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国民健康保険の給付


国民健康保険の給付

 病気になったり、ケガをしたときは、医療機関に被保険者証を提示して受診してください。

給付を受けられない場合

 被保険者証を持っていても、次の場合には保険給付を受けられなかったり、制限されることがあります。

  1. 保険適用外のもの
     保険のきかない診療、健康診断、人間ドック、予防注射、正常な妊娠や分娩、歯列矯正、美容整形等
  2. 業務上のケガや病気
     労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。
  3. 故意の犯罪行為や疾病負傷、ケンカや飲酒運転などによる交通事故等
     交通事故の被害者の場合は、国保で一旦立替払いを行い、治療が受けることができる場合があります。詳しくはこちらをクリックしてください
  4. 医師や保険者の指示に従わなかったとき

傷病手当金

 新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、新型コロナウイルス感染症に感染するなどの一定の要件に該当した国民健康保険の被保険者である被用者に対し、傷病手当金を支給します。
 支給を受けるためには、申請が必要です。申請を希望される場合には、事前に電話でご相談ください。

支給対象者

 大船渡市国民健康保険の被保険者である被用者(給与の支払いを受けている人)のうち、新型コロナウイルス感染症に感染又は発熱等の症状があり感染が疑われることにより、療養のため労務に服することができない人

支給期間等

 労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間
 ただし、給与収入の全部又は一部を受けることができる期間は、給与額が規定により算定される傷病手当の額よりも少ないときに、その差額を支給します。

支給金額

 (直近の継続した3か月間の給与収入の合計額÷就労日数)×2/3×支給対象日数
  ※支給額には上限があります。

適用期間

 令和2年1月1日から9月30日の間で療養のために労務に服することができない期間
 (ただし、入院が継続する場合等は最長1年6月まで)

申請方法

以下の1から4の申請書をご記入のうえ、1から8を国保年金課国保係へお持ちください。
※ 郵送による手続きをご希望の場合は、以下の1から4の申請書をご記入の上、5~
 7の写しを同封し、 国保年金課国保係まで送付してください。

手続きに必要なもの

  1. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(その1世帯主記入用) [PDFファイル/32KB]
  2. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(その2被保険者記入用) [PDFファイル/33KB]
  3. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(その3事業主記入用) [PDFファイル/37KB]
  4. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(その4医療機関記入用) [PDFファイル/29KB]
  5. 被保険者証
  6. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  7. 申請人の本人確認書類
  8. 印鑑(スタンプ印不可)

高額療養費

 世帯の1か月間の医療費の自己負担額が、その世帯の自己負担限度額を超えた場合、申請すると超えた分が高額療養費として支給されます。(自己負担限度額は世帯の所得状況に応じて、分かれています)

70歳未満の方

区分 自己負担限度額(月額) (4回目以降)
ア 旧ただし書所得
901万超
252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1パーセント 140,100円
イ 旧ただし書所得
600万超901万円以下
167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1パーセント 93,000円
ウ 旧ただし書所得
210万超600万円以下
80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1パーセント 44,400円
エ 旧ただし書所得
210万円以下
57,600円 44,400円
オ 住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • 旧ただし書所得とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた金額です。
  • 4回目以降とは、多数該当のことで、12か月以内に4回以上高額療養費に該当している場合の4回目以降の自己負担限度額です。

70歳未満の方の計算方法

  • 月ごとの受診について1か月単位で計算します。
  • 同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別々に計算します。
  • 調剤薬局の一部負担金は、処方箋を発行した医療機関の一部負担金と合わせて1つとして計算します。
  • 加入者それぞれが、同一月内に1医療機関あたりの一部負担金が21,000円以上を超えるものが計算対象となります。
  • 入院時の部屋代、食事代、病衣代等は保険適用外のため、計算に含めません。

70歳以上の方(平成30年8月から)

区分 自己負担限度額(月額)
外来
(個人ごとに計算) 
入院+外来
(世帯単位)
現役並み所得者 課税所得
690万円
以上
現役並みIII 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1%
(4回目以降 140,100円)
課税所得
380万円以上
690万円未満
現役並みII 167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1%
(4回目以降 93,000円)
課税所得
145万円以上
380万円未満
現役並みI 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
(4回目以降 44,400円)
一般 18,000円
(年間上限※
14.4万円)
57,600円
(4回目以降 44,400円)
低所得者 区分II 8,000円 24,600円
区分I 8,000円 15,000円

※年間上限とは8月から翌年7月までの1年間

  • 低所得者区分IIとは、住民税非課税の人(低所得者区分I以外の方)です。
  • 低所得者区分Iとは、住民税非課税の世帯員の各所得が必要経費及び控除(年金所得の控除額は80万円)を差し引いたときに0円となる方です。
  • 4回目以降とは、多数該当のことで、12か月以内に4回以上高額療養費に該当している場合の4回目以降の自己負担限度額です。

70歳以上の方の計算方法

  • 月ごとの受診について、医療機関や診療科の区別なく合算して計算します。
  • 入院時の部屋代、食事代、病衣代等は保険適用外のため、計算に含めません。

申請方法

申請時期

 診療を受けた月からおおむね3か月後に、該当する世帯の世帯主あてに、市役所から「高額療養費支給のお知らせ」が届きますので、届きましたらご申請ください。

申請に必要なもの

  1. 高額療養費支給申請書(市役所からお送りした申請書)
  2. 領収書(原本)
  3. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  4. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  5. マイナンバーがわかるもの
  6. 申請人の本人確認書類
  7. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請、または世帯主以外の方が代理受領する場合のみ)

療養費

 次のような場合は、いったん全額負担となりますが、申請により自己負担額を超える額があとから支給されます。

  1. 急病などでやむを得ず被保険者証を持たずに医療機関を受診したとき
  2. 医師が必要と認めた場合で、コルセットなどの補装具をつくったとき
  3. 医師の同意により、針、灸、マッサージの施術を受けたとき
  4. 手術などで生血を輸血したときの費用で医師が認めたとき
  5. 海外渡航中に急病などで治療を受けたとき

1.急病などでやむを得ず被保険者証を持たずに医療機関で受診したとき

申請に必要なもの

  1. 国民健康保険療養費支給申請書 [Wordファイル/33KB]
  2. 領収書(原本)
  3. 診療報酬明細書
  4. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  5. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  6. マイナンバーがわかるもの
  7. 申請人の本人確認書類
  8. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請、または世帯主以外の方が代理受領する場合のみ)

2.医師が必要と認めた場合で、コルセットなどの補装具をつくったとき

申請に必要なもの

  1. 国民健康保険療養費支給申請書 [Wordファイル/33KB]
  2. 医師が必要と認めた診断書
  3. 領収書(原本)
  4. 靴型装具を作成した場合、装具の写真
  5. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  6. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  7. マイナンバーがわかるもの
  8. 申請人の本人確認書類
  9. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請、または世帯主以外の方が代理受領する場合のみ)

 

※療養費の申請は、医療機関等への支払いから2年を過ぎると時効になり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

 

訪問看護療養費

 医師が在宅で医療を受ける必要があると認め、訪問看護ステーションを利用した場合、費用の一部を支払うだけで残りは国保が負担します。
 被保険者証を訪問看護ステーションなどに提示してください。

入院時食事療養費

 入院した場合、食事代として1食460円は自己負担となります。住民税非課税世帯の方は、申請により交付される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、下記の負担額になります。

70歳未満の方
区分 食事代
(1食あたり)
一般(住民税課税世帯) 460円※
住民税非課税世帯 過去12か月の入院日数が90日以下 210円
過去12か月の入院日数が90日以上(長期入院該当) 160円

 

70歳以上の方
区分 食事代
(1食あたり)
現役並み所得者、一般(住民税課税世帯) 460円※
住民税非課税世帯 低所得II 過去12か月の入院日数が90日以下 210円
過去12か月の入院日数が90日以上(長期入院該当) 160円

低所得I(世帯主及び国保加入者全員が所得0円
(年金を受給している方は年金収入80万円以下)の世帯)

100円

※指定難病患者、小児慢性特定疾病患者等は260円になります。

減額認定証の申請に必要なもの

  1. 認定を受けようとする方の被保険者証
  2. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  3. 過去12か月の間に市民税非課税の期間で入院日数が90日を超える場合、その確認ができる領収書(原本)
  4. マイナンバーがわかるもの
  5. 申請人の本人確認書類
  6. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請する場合のみ)

標準負担額差額支給申請

  やむを得ず減額認定証の提示ができずに、減額されていない食事代を支払ったときは、申請すると差額分の払い戻しが受けられます。

申請に必要なもの
  1. 国民健康保険標準負担額差額支給申請書 [Wordファイル/31KB]
  2. 領収書(原本)
  3. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  4. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  5. マイナンバーがわかるもの
  6. 申請人の本人確認書類
  7. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請、または世帯主以外の方が代理受領する場合のみ)

出産育児一時金

 大船渡市国保に加入している方が出産したとき、申請により、その世帯の世帯主に出産育児一時金として原則42万円が支給されます。
 また、平成21年10月からは、出産にかかった費用を国保が直接、医療機関等に支払う「直接支払制度」が開始されました。
 この制度を利用することにより、42万円は国保から直接医療機関等に支払われますので、医療機関等での支払いは、出産費用から42万円を差し引いた金額になります。

支給金額

区分 支給額
妊娠第22週以降の出産(死産、流産を含む) 産科医療補償制度(※)に加入する医療機関等の医学的管理下における出産 42万円
産科医療補償制度に未加入の医療機関等での出産 40万4千円
妊娠12週以上21週目までの出産(流産等を含む) 40万4千円

※産科医療補償制度とは、分娩に関連して発症した重度脳性麻痺となった赤ちゃんに対する補償制度で、妊婦さんが安心して出産できるよう医療機関が加入する制度です。この制度には、全国ほぼすべての医療機関が加入しています。

申請方法

 大船渡市国保に加入している方が直接支払制度を利用する場合は、医療機関等での申し込みとなり、国保年金課窓口への申請は不要となります。
ただし、

  1. 直接支払制度の利用を希望しない
  2. 出産費用が出産育児一時金の支給額未満となり、差額が発生した
  3. 国外での出産

上記いずれかに該当する場合は国保年金課窓口への申請が必要となります。

申請に必要なもの

  1. 出産育児一時金支給申請書 [Wordファイル/27KB]
  2. 医療機関等の領収書
  3. 医療機関から交付される直接支払に関する合意文書(合意文書とは、被保険者が病院等で直接支払制度の利用の有無を表す文書で、入院または出産の際に病院と取り交わすことになる書類です。詳しくは医療機関等にご確認ください。)
  4. 出産した方の被保険者証
  5. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  6. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  7. マイナンバーがわかるもの
  8. 申請人の本人確認書類
  9. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請、または世帯主以外の方が代理受領する場合のみ)

葬祭費

 大船渡市国保に加入している方が亡くなられたときは、申請により葬儀を行った喪主の方に、葬祭費として3万円が支給されます。

申請に必要なもの

  1. 葬祭費支給申請書 [Wordファイル/30KB]
  2. 申請人(喪主)の通帳等の振込先口座がわかるもの
  3. 申請人(喪主)の印鑑(スタンプ印不可)
  4. マイナンバーがわかるもの
  5. 申請人の本人確認書類
  6. 委任状 [Wordファイル/21KB](喪主以外の方が申請、または葬祭費の受け取りを喪主以外の方にする場合のみ)

移送費

 病気やケガなどにより移動が困難な患者が、医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送された場合、移送にかかった費用を国保が必要と認めた場合に支給します。

支給要件

  1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  2. 患者が療養の原因である病気やけがにより移動が困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないこと

 上記3つの条件のいずれにも該当すると認められた場合に支給されます。

申請に必要なもの

  1. 国民健康保険移送費支給申請書 [Wordファイル/22KB]
  2. 医師の意見書
  3. 移送にかかった費用の領収書(原本)
  4. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  5. 通帳等の振込先口座がわかるもの
  6. マイナンバーがわかるもの
  7. 申請人の本人確認書類

支給対象外の例

  1. 家族及び病院の都合による転院の場合
  2. 単に通院のため交通機関を利用したときの運賃  など

特定疾病療養受療証

 次の疾病の場合に、医師の診断に基づいて交付されます。

  1. 人工透析を実施している慢性腎不全
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第VIII因子障害または先天性血液凝固第IX因子障害(血友病)
  3. 抗ウィルス剤を投与している先天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣が定める者に限る)

自己負担額

 1万円
 

  • 70歳以下で人工透析を実施している慢性腎不全の人のうち、上位所得者と判定される人の自己負担限度額は2万円となります。
  • 慢性腎不全の人で市県民税の申告のない人のいる世帯の人は、所得判定が出来ないため上位所得者とみなされます。

申請に必要なもの

  1. 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 [Wordファイル/23KB](医療機関から証明を受けたものに限る)
  2. 認定を受けようとする方の被保険者証
  3. 世帯主の印鑑(スタンプ印不可)
  4. マイナンバーがわかるもの
  5. 申請人の本人確認書類
  6. 委任状 [Wordファイル/21KB](別世帯の方が申請する場合のみ)

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