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「福祉・介護」関係の申請書や届出書の様式を提供しています。必要な様式をダウンロード、印刷してご利用ください。
介護保険・高齢者福祉
要介護認定申請書関係
- 要介護（要支援）認定申請書【要両面印刷】 [Excelファイル／80KB]
- 主治医意見書作成料請求書 [Wordファイル／33KB] [Wordファイル／33KB]
- 主治医意見書請求別紙 [Excelファイル／18KB]
- 認定調査票（特記事項）（様式） [Wordファイル／43KB]
- 認定調査票における記載方法 [Wordファイル／54KB]
- 要介護（要支援）認定申請取下げ届出書 [Wordファイル／18KB]
- 要介護認定情報等開示請求書兼誓約書 [Excelファイル／84KB]
- 要介護認定調査請求書及び調査実施報告書（両面印刷不可） [Wordファイル／61KB] [Wordファイル／58KB]
サービス計画作成依頼関係
被保険者証等再交付申請書
介護給付費過誤申立書
利用者負担額減免関係
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和5年度用） [Wordファイル／32KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和6年度用）[Wordファイル／32KB]
- 利用者負担額減額・免除申請書 [Wordファイル／46KB]
住宅改修費支給申請
- 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [Excelファイル／61KB]
- 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（記載例） [Excelファイル／84KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル／93KB]
- 住宅改修が必要な理由書（記載要領） [Wordファイル／117KB]
- 委任状（住宅改修） [Wordファイル／35KB]
- 住宅改修費事前届出書及び確認書 [Wordファイル／29KB]
- 承諾書 [Wordファイル／29KB]
福祉用具関係
福祉用具購入費
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／50KB]
- 福祉用具購入費支給申請書(記載例) [Excelファイル／86KB]
- 委任状（福祉用具購入費） [Wordファイル／35KB]
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認申請書 [Excelファイル／107KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見確認書 [Wordファイル／51KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見確認書（記載例） [Wordファイル／56KB]
地域生活サポート事業関係
- 地域生活サポート事業（緊急通報装置）利用申請書（様式第1号） [Wordファイル／18KB]
- 緊急通報装置利用者登録明細 [Excelファイル／52KB]
- 地域生活サポート事業利用廃止届（様式第4号） [Wordファイル／15KB]
おむつに係る費用の医療費控除関係
その他介護保険関係申請書
- 家族介護用品支給申請書 [Wordファイル／19KB]
- 障害者控除対象者認定申請書 [Wordファイル／16KB]
- 訪問理美容助成申請書 [Wordファイル／16KB]
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [Wordファイル／43KB]
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書に係る委任状兼確約書 [Wordファイル／34KB]
社会福祉法人
- 社会福祉法人設立認可申請書[Wordファイル／26KB]
- 社会福祉法人設立登記完了届[Wordファイル／19KB]
- 社会福祉法人財産移転完了報告書[Wordファイル／20KB]
- 社会福祉法人評議員・役員異動届[Wordファイル／20KB]
- 社会福祉法人定款変更認可申請書[Wordファイル／20KB]
- 社会福祉法人変更登記完了届[Wordファイル／19KB]
- 社会福祉法人定款変更届[Wordファイル／21KB]
- 社会福祉法人基本財産処分承認申請書[Wordファイル／20KB]
- 社会福祉法人基本財産担保提供承認申請書[Wordファイル／22KB]
介護予防・日常生活支援事業
- 指定申請書[Wordファイル／22KB]
- 訪問型サービス様式[Excelファイル／23KB]
- 通所型サービス様式[Excelファイル／23KB]
- 従業者の通勤の体制及び勤務形態一覧表様式[Excelファイル／33KB]
- 経歴書様式[Wordファイル／40KB]
- 平面図様式[Excelファイル／37KB]
- 設備・備品等一覧表様式[Wordファイル／28KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要様式[Wordファイル／28KB]
- サービス提供実施単位一覧表様式[Wordファイル／30KB]
- 誓約書様式[Wordファイル／38KB]
- 役員名簿様式[Wordファイル／50KB]
- 体制等状況一覧表様式[Excelファイル／41KB]
- 体制等に関する届出書[Excelファイル／40KB]
